Medikamentendosierung für Fettleibige
Dosisberechnung für fettleibige Patienten
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Dosisempfehlungen
| Medikament | Empfohlene Dosis | Bemerkung |
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Wenn jemand stark übergewichtig ist, funktioniert die Standarddosis eines Medikaments oft nicht mehr. Das ist kein Fehler, kein Versäumnis des Patienten - das ist Physiologie. Fettleibigkeit verändert, wie der Körper Medikamente aufnimmt, verteilt, abbaut und ausscheidet. Und das hat direkte Folgen: Zu wenig Wirkstoff, und die Infektion bleibt bestehen. Zu viel, und die Nieren werden geschädigt oder es kommt zu blutenden Nebenwirkungen. In Deutschland leidet mehr als jeder fünfte Erwachsene an Fettleibigkeit (BMI ≥30 kg/m²). In manchen Altersgruppen ist es sogar jeder dritte. Doch die meisten Ärzte und Apotheker haben nie gelernt, wie man Medikamente bei diesen Patienten richtig dosiert.
Warum reicht das Gewicht allein nicht mehr aus?
Die übliche Formel: „Ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht“ - das funktioniert gut für Menschen mit normalem Gewicht. Bei Fettleibigkeit wird diese Regel zum Risiko. Warum? Weil Fettgewebe kein Muskelgewebe ist. Es nimmt Medikamente anders auf, speichert sie anders und verändert die Blutflüsse in Organen wie Leber und Nieren.
Ein Beispiel: Diazepam, ein Beruhigungsmittel, ist fettlöslich. Bei einem normalgewichtigen Menschen verteilt es sich in etwa 1,1 Liter pro Kilogramm Körpergewicht. Bei einem Patienten mit BMI über 40 steigt dieses Volumen auf fast 2,8 Liter pro Kilogramm. Wenn man jetzt einfach die Standarddosis gibt, landet der Wirkstoff in einem viel größeren Raum - und die Konzentration im Blut sinkt. Das Medikament wirkt nicht. Der Patient bleibt unruhig, bekommt eine höhere Dosis - und dann plötzlich zu viel, weil der Körper es nicht mehr richtig abbaut.
Bei wasserlöslichen Antibiotika wie Cefazolin ist es umgekehrt: Der Körper verarbeitet sie schneller. Die Clearance steigt um bis zu 42 %. Eine Standarddosis von 1 Gramm reicht bei einem Patienten mit BMI >30 nicht mehr aus. Studien zeigen: 58 % dieser Patienten bekommen subtherapeutische Konzentrationen - also zu wenig Wirkstoff - und entwickeln eine Operationsschwelleinfektion. Die Lösung? 2 Gramm statt 1 Gramm. Einfach. Aber nur, wenn man es weiß.
Welche Gewichtsmaße sind wirklich wichtig?
Nicht alle Übergewichtigen sind gleich. Deshalb gibt es nicht „die“ Dosis. Es gibt verschiedene Gewichtsmaße, die je nach Medikament verwendet werden:
- Gesamtgewicht (TBW): Das, was auf der Waage steht. Nützlich für fettlösliche Medikamente, aber oft zu hoch angesetzt.
- Idealgewicht (IBW): Das Gewicht, das jemand mit normaler Körperfettverteilung haben sollte. Berechnet nach Formeln: Bei Männern 50 kg + 2,3 kg pro Zoll über 5 Fuß (152 cm). Bei Frauen 45,5 kg + 2,3 kg pro Zoll.
- Lean Body Weight (LBW): Das Gewicht ohne Fett. Wird oft bei Lipidmedikamenten wie Diazepam oder Antiepileptika verwendet.
- Adjustiertes Körpergewicht (AdjBW): Der Mittelweg. Formel: IBW + 0,4 × (TBW - IBW). Das ist die Standardmethode für viele Antibiotika wie Ceftriaxon oder Vancomycin.
Ein Beispiel aus der Praxis: Ein 110 kg schwerer Mann mit einer Körpergröße von 1,75 m hat ein IBW von etwa 70 kg. Sein AdjBW wäre 70 + 0,4 × (110 - 70) = 86 kg. Wenn er Ceftriaxon braucht, wird mit 86 kg dosiert - nicht mit 110 kg. Und trotzdem erhält er mehr Wirkstoff als ein normalgewichtiger Patient mit 70 kg. Das ist der Punkt: Es geht nicht darum, weniger zu geben. Es geht darum, richtig zu geben.
Antibiotika: Wo es am meisten schiefgeht
Antibiotika sind das Hauptproblemfeld. In Krankenhäusern werden sie am häufigsten falsch dosiert - und das mit schwerwiegenden Folgen. Eine Studie der UCSF aus dem Jahr 2023 zeigt: 63 % der fettleibigen Patienten, die mit 1 Gramm Ceftriaxon behandelt wurden, hatten subtherapeutische Blutspiegel. Bei normalgewichtigen Patienten waren es nur 18 %. Die Lösung? Mindestens 2 Gramm täglich bei BMI >30.
Bei Colistin, einem letzten Mittel gegen multiresistente Bakterien, ist die Gefahr anders: Nierenschäden. Die Studien zeigen: 44 % der fettleibigen Patienten entwickeln eine Nierenschädigung, wenn sie nach Gesamtgewicht dosiert werden. Deshalb empfiehlt die IDSA 2022: Maximal 360 mg Colistin-Basiseinheit pro Tag - berechnet nach Idealgewicht. Kein Gramm mehr. Und das, obwohl der Patient 140 kg wiegt.
Tigecyclin ist ein weiteres Beispiel: Die Standarddosis von 100 mg Ladedosis und 50 mg alle 12 Stunden gilt für alle - egal ob 60 kg oder 150 kg. Warum? Weil die Studien zeigen, dass höhere Dosen keinen zusätzlichen Nutzen bringen. Hier ist weniger mehr.
Blutverdünner: Die tödliche Lücke
Enoxaparin, ein gängiges Blutverdünnermittel, ist ein Paradebeispiel für eine falsch konzipierte Dosisstrategie. Bei BMI 40-49,9 kg/m² ist eine Dosis von 40 mg zweimal täglich empfohlen. Bei BMI 50+ wird 60 mg zweimal täglich benötigt. Warum? Weil bei 40 mg bei schwerem Übergewicht 21 % der Patienten subtherapeutische Anti-Xa-Werte haben - das heißt, das Blut gerinnt trotzdem. In einer Studie von 2008 führte das zu tödlichen Lungenembolien.
Aber es kommt noch schlimmer: Einige Kliniken dosieren nach einem starren Schwellenwert - etwa 85 kg. Ab 85 kg: 10 mg mehr Apixaban. Darunter: 5 mg. Das klingt einfach. Ist es aber nicht. Eine Analyse der Medicare-Daten zeigt: Patienten, die gerade über 85 kg liegen, haben ein 47 % höheres Risiko für Blutungen als solche, die gerade darunter liegen. Die Dosis springt plötzlich - ohne physiologischen Grund. Das ist kein medizinischer Ansatz. Das ist ein Risiko.
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM): Der Rettungsanker
Wenn man nicht sicher ist, was im Blut passiert - misst man es. TDM ist nicht nur für Nieren- oder Leberkranke. Es ist für fettleibige Patienten zur Standardpraxis geworden. Besonders bei Vancomycin, Aminoglykosiden und Voriconazol. Die Stanford-Universität berichtete 2022: Wenn man Voriconazol nach Gesamtgewicht gibt, haben 39 % der fettleibigen Patienten toxische Spiegel. Wenn man AdjBW nutzt, sinkt dieser Wert auf 12 %. Die Dosisanpassung wird um 57 % reduziert.
Die Technik ist einfach: Ein Bluttest, 12-24 Stunden nach der letzten Dosis. Der Wert wird mit dem therapeutischen Bereich verglichen. Und dann wird nachjustiert. Es ist kein Luxus. Es ist Notwendigkeit. In den USA nutzen 83 % der Universitätskliniken Software wie DoseMe, die mit Bayesian-Statistik die perfekte Dosis vorhersagt - basierend auf Gewicht, Nierenfunktion, Alter und bisherigen Blutwerten.
Warum tun wir es trotzdem nicht?
Die Daten liegen vor. Die Leitlinien existieren. Die Tools sind da. Doch nur 37 % der US-Krankenhäuser haben formelle Dosing-Protokolle für fettleibige Patienten. Warum? Weil es kompliziert ist. Weil es Zeit kostet. Weil viele Ärzte es nie gelernt haben.
Eine Umfrage der ASHP aus dem Jahr 2021 zeigt: 68 % der Krankenhausapotheker berichten von Dosierungsfehlern bei fettleibigen Patienten - gegenüber nur 29 % bei normalgewichtigen. Ein Medizinstudent an der University of Michigan sagte 2021: „Ich wusste nicht, ob ich IBW, LBW oder TBW nehmen soll. Ich habe einfach das Gewicht auf der Waage genommen.“
Und die Folgen? Ein Fall aus der Praxis: Ein Patient mit BMI 52 bekam zu viel Enoxaparin, weil jemand dachte, „je schwerer, desto mehr“. Er entwickelte eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie - eine lebensbedrohliche Blutgerinnungsstörung. Die Ursache? Eine falsche Dosis. Nicht ein Fehler im Labor. Nicht ein medizinischer Notfall. Ein Systemfehler.
Wie fängt man an? Ein praktischer Leitfaden
Wenn Sie heute mit einem fettleibigen Patienten arbeiten - hier ist, was Sie tun müssen:
- Berechnen Sie den BMI: Gewicht (kg) geteilt durch Körpergröße im Quadrat (m²). Klassifizieren Sie: 30-34,9 = Klasse I, 35-39,9 = Klasse II, ≥40 = Klasse III.
- Bestimmen Sie das Medikament: Ist es fettlöslich (z. B. Diazepam, Warfarin)? Dann denken Sie an LBW. Wasserlöslich (z. B. Ceftriaxon, Vancomycin)? Dann AdjBW. Unklar? Suchen Sie in der clincalc.com-Dosis-Tabelle nach - sie ist aktuell und enthält 147 Medikamente mit Evidenzstufen.
- Verwenden Sie die richtige Formel: AdjBW = IBW + 0,4 × (TBW - IBW). IBW für Männer: 50 kg + 2,3 kg pro Zoll über 5 Fuß. Für Frauen: 45,5 kg + 2,3 kg pro Zoll über 5 Fuß.
- Prüfen Sie die TDM-Indikation: Ist das Medikament ein Vancomycin, Aminoglykosid, Voriconazol? Dann: TDM. Punkt.
- Vermeiden Sie starre Schwellenwerte: Kein „ab 85 kg doppelt“ - das ist gefährlich. Nutzen Sie kontinuierliche Berechnungen.
Wenn Sie nicht mehr wissen: Fragt den Apotheker. Oder nutzt die Online-Ressourcen der IDSA oder der Obesity Medicine Association. Es gibt keine Entschuldigung mehr, es nicht zu tun.
Was ändert sich in Zukunft?
Die FDA hat 2021 neue Anforderungen eingeführt: Jede neue Arzneimittelzulassung muss Daten aus Studien mit fettleibigen Patienten enthalten. Vor 2020 war das nicht der Fall. Nur 4 % der Studien schlossen Patienten mit BMI >45 ein. Heute ist das Pflicht. Und 2024 hat die FDA diesen Anspruch noch verschärft: Ab jetzt müssen auch Patienten mit BMI ≥50 in klinischen Studien berücksichtigt werden.
Die NIH hat 4,7 Millionen Dollar für eine Langzeitstudie bereitgestellt: 500 fettleibige Patienten werden fünf Jahre lang verfolgt - mit Körperzusammensetzungs-Scans, Bluttests und genetischen Profilen. Das Ziel? Ein Algorithmus, der nicht nur Gewicht, sondern auch Muskelmasse, Leberfunktion und Genetik berücksichtigt. In fünf Jahren könnte ein Arzt einfach ein Bild des Patienten hochladen - und das System sagt: „Dosis: 820 mg Vancomycin, einmal täglich, TDM nach 24 Stunden.“
Das ist die Zukunft. Und sie kommt schneller, als viele denken. Denn die Zahl der Menschen mit Klasse-III-Fettleibigkeit steigt jährlich um 7,7 %. Wir können nicht weiterhin so tun, als wäre Fettleibigkeit nur ein Gewichtsproblem. Es ist ein pharmakologisches Problem. Und es ist jetzt unsere Aufgabe, es zu lösen.
Warum reicht das Körpergewicht nicht mehr aus, um Medikamente bei fettleibigen Patienten zu dosieren?
Fettgewebe verändert die Verteilung, den Abbau und die Ausscheidung von Medikamenten. Fettlösliche Substanzen sammeln sich im Fettgewebe an und erreichen niedrigere Blutkonzentrationen, wenn man nach Gesamtgewicht dosiert. Wasserlösliche Medikamente werden schneller ausgeschieden, sodass höhere Dosen nötig sind. Standarddosen basieren auf normalgewichtigen Menschen - sie sind bei Fettleibigkeit oft zu niedrig oder zu hoch.
Was ist AdjBW und warum wird es bei Antibiotika empfohlen?
AdjBW steht für „adjustiertes Körpergewicht“ und berechnet sich als Idealgewicht plus 40 % des Übergewichts: AdjBW = IBW + 0,4 × (TBW - IBW). Es ist eine praktische Mischung aus Ideal- und Gesamtgewicht. Bei Antibiotika wie Ceftriaxon oder Vancomycin zeigt es sich, dass diese Formel die besten Blutspiegel erzielt - ohne das Risiko einer Überdosierung, die bei der Verwendung von Gesamtgewicht entsteht.
Welche Medikamente sind besonders gefährlich, wenn sie falsch dosiert werden?
Enoxaparin (Blutverdünner), Vancomycin, Aminoglykoside, Voriconazol und Colistin. Bei Enoxaparin führt eine zu niedrige Dosis zu Blutgerinnseln, eine zu hohe zu schweren Blutungen. Bei Vancomycin und Aminoglykosiden verursacht eine zu hohe Dosis Nierenschäden. Colistin kann bei Überdosierung zu 44 % Nierenversagen auslösen. Voriconazol führt bei Überdosierung zu Leberschäden und neurologischen Symptomen.
Was ist Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) und warum ist es wichtig?
TDM ist die Messung der Wirkstoffkonzentration im Blut, um die Dosis genau an die individuelle Physiologie anzupassen. Bei fettleibigen Patienten ist es entscheidend, weil Gewicht allein nicht ausreicht. Studien zeigen: Mit TDM sinkt die Rate supratherapeutischer Spiegel bei Voriconazol von 39 % auf 12 %. Es verhindert Toxizität, reduziert Nebenwirkungen und erhöht die Behandlungserfolgsquote.
Warum gibt es keine einheitlichen Dosisregeln für alle Medikamente?
Weil jedes Medikament anders im Körper verarbeitet wird. Einige binden an Eiweiße, andere nicht. Einige werden von der Leber abgebaut, andere von den Nieren. Einige sind fettlöslich, andere wasserlöslich. Die Wirkung hängt von der Chemie des Medikaments ab - nicht nur vom Gewicht. Deshalb gibt es für jedes Medikament eine andere Strategie: manche brauchen LBW, andere AdjBW, manche sogar TBW. Es gibt keine Einheitslösung.
Wie kann ich als Arzt oder Apotheker sicherstellen, dass ich richtig dosiere?
Nutzen Sie verlässliche Quellen wie die clincalc.com-Dosis-Tabelle, die von Apothekern aktualisiert wird. Verwenden Sie die AdjBW-Formel für Antibiotika, LBW für fettlösliche Medikamente. Prüfen Sie immer, ob TDM empfohlen ist. Fragen Sie den Klinikapotheker. Nutzen Sie elektronische Warnsysteme, wenn verfügbar. Und vermeiden Sie starre Schwellenwerte wie „ab 85 kg doppelt“ - sie sind medizinisch unbegründet und gefährlich.
Gibt es neue Entwicklungen, die die Zukunft der Dosisberechnung verändern?
Ja. Die FDA verlangt jetzt, dass klinische Studien fettleibige Patienten mit BMI ≥50 einschließen. Die NIH finanziert eine Langzeitstudie, die Körperzusammensetzung, Genetik und Pharmakokinetik kombiniert. In fünf Jahren könnte künstliche Intelligenz aus einem Körper-Scan und Blutwerten die perfekte Dosis vorschlagen - basierend auf individueller Physiologie, nicht nur auf Gewicht. Das ist der nächste Schritt: personalisierte Medizin für Fettleibigkeit.
Kommentare
Naomi Walsh Februar 2, 2026
Das ist typisch deutsch: Alles wird kompliziert, weil man lieber Theorie als Praxis lernt. In den USA nutzen Kliniken seit Jahren Bayesian-Modelle und TDM - hier diskutieren wir noch, ob man IBW oder AdjBW nehmen soll. Die FDA hat 2021 Regeln geändert, aber in deutschen Kliniken denkt noch jemand, dass 85 kg eine magische Grenze ist. Das ist kein medizinischer Fehler - das ist Systemversagen. Und nein, ich habe keinen Arzttitel, aber ich lese Studien. 😏
Max Mangalee Februar 3, 2026
Warum muss das immer so kompliziert sein? In meiner Zeit im Krankenhaus haben wir einfach das Gewicht genommen und dosiert. Wenn es nicht gewirkt hat, haben wir mehr gegeben. Wenn es zu viel war, haben wir aufgehört. Einfach. Keine Formeln. Keine Statistik. Kein US-Blödsinn. Wir haben Patienten behandelt, nicht Tabellen ausgefüllt. Deutschland braucht keine App, um zu heilen. Wir brauchen wieder Männer, die wissen, was sie tun.