DOAC-Dosierung bei Adipositas-Rechner
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Wenn jemand stark übergewichtig ist, wird die Behandlung mit neuen Blutverdünner-Medikamenten, den sogenannten DOACs, komplizierter als gedacht. Viele Ärzte fragen sich: Funktionieren die Standarddosen wirklich bei Menschen mit starkem Übergewicht? Oder besteht die Gefahr, dass die Medikamente nicht wirken - oder zu viel Blutungen auslösen? Die Antwort ist nicht einfach, aber die neuesten Daten liefern klare Hinweise.
Was sind DOACs und warum sind sie wichtig?
DOACs, kurz für Direct Oral Anticoagulants direkte orale Antikoagulanzien, die seit 2010 auf den Markt kamen und Warfarin als Standardtherapie abgelöst haben, sind heute die erste Wahl bei vielen Erkrankungen, die eine Blutverdünnung erfordern. Dazu gehören Vorhofflimmern, tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Im Gegensatz zu Warfarin brauchen sie keine regelmäßigen Bluttests, wirken schneller und haben weniger Wechselwirkungen mit Nahrung oder anderen Medikamenten. Die vier wichtigsten Vertreter sind Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran und Edoxaban.
Die Herausforderung: In den ursprünglichen Studien, die diese Medikamente zugelassen haben, waren Menschen mit starkem Übergewicht (BMI ≥40 kg/m² oder Gewicht >120 kg) kaum vertreten. Das bedeutet: Die Daten, auf denen die Empfehlungen basieren, stammen hauptsächlich von Menschen mit normalem oder leicht erhöhtem Gewicht. Doch in Deutschland und den USA ist fast jeder vierte Erwachsene adipös - und jeder zehnte hat sogar schweres Übergewicht. Eine vernünftige Therapie muss also auch für diese Gruppe funktionieren.
Wirksamkeit: Funktionieren DOACs bei starkem Übergewicht?
Die gute Nachricht: Bei Apixaban und Rivaroxaban funktioniert die Standarddosis auch bei schwerem Übergewicht. Mehrere große Studien, darunter eine Analyse von über 15.000 Patienten mit Vorhofflimmern, haben gezeigt, dass die Rate von Schlaganfällen und Blutgerinnseln bei Menschen mit BMI über 40 genauso niedrig ist wie bei Menschen mit normalem Gewicht. Einige Studien berichten sogar von leicht besseren Ergebnissen - ein sogenannter "Adipositas-Effekt", der aber wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass übergewichtige Patienten oft jünger sind und weniger Begleiterkrankungen haben.
Bei Apixaban wird die Standarddosis für Vorhofflimmern bei den meisten Patienten mit 5 mg zweimal täglich verordnet. Bei Patienten mit einem Alter von 80 Jahren oder mehr, einem Körpergewicht von unter 60 kg oder einer eingeschränkten Nierenfunktion wird auf 2,5 mg zweimal täglich reduziert - unabhängig vom BMI. Auch bei der Behandlung einer Venenthrombose wird zunächst 10 mg zweimal täglich gegeben, danach 5 mg zweimal täglich - auch bei Patienten mit über 120 kg Körpergewicht.
Rivaroxaban wird bei Vorhofflimmern mit 20 mg einmal täglich gegeben. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 15-50 ml/min) wird auf 15 mg reduziert. Auch hier gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass eine höhere Dosis nötig wäre, selbst bei BMI über 50 kg/m².
Sicherheit: Welche Nebenwirkungen sind besonders riskant?
Die größte Sorge bei DOACs bei Adipositas ist nicht, dass sie nicht wirken - sondern dass sie zu viel bluten lassen. Hier ist der Unterschied zwischen den Medikamenten entscheidend.
Dabigatran ist das Problemkind. Studien zeigen, dass Patienten mit BMI über 40 kg/m² ein 2,3-fach höheres Risiko für Magen-Darm-Blutungen haben als Menschen mit normalem Gewicht. Eine große Analyse aus dem Jahr 2023 berichtet von einer 37% höheren Rate an gastrointestinalen Blutungen. Das liegt wahrscheinlich an der Art, wie Dabigatran im Körper verarbeitet wird - es wird vor allem über die Nieren ausgeschieden, aber auch im Magen-Darm-Trakt konzentriert. Bei starkem Übergewicht kann das zu einer Überlastung führen.
Die Leitlinien der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) und die Europäische Gesellschaft für Herzrhythmusstörungen (EHRA) warnen deshalb ausdrücklich: Dabigatran sollte bei schwerer Adipositas nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden - und nur, wenn keine Alternative möglich ist.
Bei Edoxaban ist die Situation etwas unsicherer. Die meisten Daten deuten darauf hin, dass die Standarddosis (60 mg einmal täglich) auch bei hohem BMI sicher ist. Doch eine Studie mit 347 Patienten mit BMI über 50 kg/m² zeigte, dass bei 18,2% der Patienten die Blutspiegel unter dem therapeutischen Bereich lagen. Das bedeutet: Die Wirkung könnte unzureichend sein. Die aktuelle Leitlinie der American College of Cardiology empfiehlt daher, bei Patienten mit BMI über 50 kg/m² die reduzierte Dosis von 30 mg einmal täglich in Betracht zu ziehen - auch wenn die Daten dafür noch begrenzt sind.
Was sagen die Leitlinien konkret?
Die wichtigsten medizinischen Gesellschaften haben 2021 und 2023 klare Empfehlungen veröffentlicht:
- Apixaban: Standarddosis (5 mg zweimal täglich) ist für alle BMI-Werte sicher und wirksam - auch bei >120 kg Körpergewicht.
- Rivaroxaban: Standarddosis (20 mg einmal täglich) ist ebenfalls uneingeschränkt empfohlen, auch bei schwerer Adipositas.
- Dabigatran: Nicht empfohlen bei BMI >40 kg/m² wegen erhöhtem Blutungsrisiko im Magen-Darm-Trakt.
- Edoxaban: Standarddosis ist für die meisten übergewichtigen Patienten in Ordnung. Bei BMI >50 kg/m² sollte die reduzierte Dosis (30 mg) erwogen werden.
Wichtig: Es gibt keinerlei Beweise dafür, dass höhere Dosen als die Standarddosen besser sind. Einige Ärzte denken, dass man bei schwerem Übergewicht mehr geben müsse - aber das ist falsch. Höhere Dosen erhöhen das Blutungsrisiko, ohne die Wirksamkeit zu verbessern.
Praxis-Tipps: Was macht man in der täglichen Arbeit?
- Erstes Medikament der Wahl: Apixaban. Es hat die beste Sicherheitsbilanz bei Adipositas, die niedrigste Blutungsrate und die wenigsten Wechselwirkungen.
- Zweite Wahl: Rivaroxaban. Auch hier ist die Standarddosis sicher und effektiv.
- Vermeiden: Dabigatran bei BMI >40 kg/m². Die Blutungsgefahr ist zu hoch.
- Beobachten: Bei Edoxaban und BMI >50 kg/m²: Falls möglich, Blutspiegel messen - oder auf Apixaban wechseln.
- Nicht verwechseln: Die reduzierte Dosis (z. B. 2,5 mg Apixaban) gilt nur für bestimmte Kriterien wie Alter, Gewicht und Nierenfunktion - nicht für Übergewicht allein.
Ein Fall aus der Praxis: Eine 62-jährige Frau mit Vorhofflimmern und BMI von 52 kg/m² wurde mit Dabigatran behandelt. Nach drei Monaten kam es zu einem schweren Magen-Darm-Blutung. Nach dem Wechsel zu Apixaban in Standarddosis blieb sie über 18 Monate thromboten- und blutungsfrei. Solche Fälle sind keine Ausnahme - sie sind typisch.
Was kommt als Nächstes?
Die Forschung geht weiter. Die sogenannte DOAC-Obesity-Studie (NCT04588071) untersucht derzeit 500 Patienten mit BMI ≥40 kg/m², um endgültig zu klären, ob die Standarddosen optimal sind. Die Ergebnisse werden Ende 2024 erwartet. Außerdem arbeiten Forscher an einfachen Bluttests, die direkt in der Praxis die Wirkstoffkonzentration messen können - besonders für Patienten mit extremem Übergewicht. Das könnte die Therapie zukünftig noch sicherer machen.
Was bleibt, ist die klare Botschaft: Adipositas ist kein Grund, auf DOACs zu verzichten. Im Gegenteil: Sie sind die beste Option - wenn man das richtige Medikament wählt. Apixaban und Rivaroxaban sind die sicheren, wirksamen und einfachen Lösungen. Dabigatran ist bei schwerem Übergewicht ein Risiko. Und mehr Dosis ist nicht besser - sie ist nur gefährlicher.
Kann man bei Adipositas trotzdem Warfarin nehmen?
Ja, aber nur als zweite Wahl. Warfarin ist bei starkem Übergewicht schwieriger zu dosieren, erfordert häufige Bluttests und hat viele Nahrungsmittel- und Medikamentenwechselwirkungen. DOACs wie Apixaban und Rivaroxaban sind einfacher, sicherer und wirksamer - deshalb sind sie die erste Wahl. Warfarin bleibt nur, wenn ein DOAC aus medizinischen Gründen nicht möglich ist.
Wird die Dosis bei Übergewicht anhand des Körpergewichts berechnet?
Nein. Bei DOACs wird die Dosis nicht nach Körpergewicht berechnet. Die Standarddosen basieren auf klinischen Studien, die auch übergewichtige Patienten einschlossen. Apixaban und Rivaroxaban wirken auch bei über 120 kg Körpergewicht wie vorgesehen. Eine Anpassung nach Gewicht ist nicht nötig - und kann sogar schaden, wenn sie zu einer höheren Dosis führt.
Warum ist Dabigatran bei Adipositas riskanter?
Dabigatran wird über die Nieren ausgeschieden, aber es sammelt sich auch im Magen-Darm-Trakt an. Bei starkem Übergewicht kommt es zu einer höheren Konzentration in der Magenschleimhaut, was das Risiko für Blutungen erhöht. Studien zeigen, dass Patienten mit BMI >40 kg/m² fast doppelt so oft Magen-Darm-Blutungen erleiden wie Menschen mit normalem Gewicht - ein Risiko, das bei Apixaban und Rivaroxaban nicht besteht.
Sollte man bei BMI >50 kg/m² die Dosis reduzieren?
Bei Apixaban und Rivaroxaban: Nein. Die Standarddosen bleiben sicher. Bei Edoxaban: Ja, in Betracht ziehen. Bei BMI über 50 kg/m² gibt es Hinweise, dass die Standarddosis manchmal zu niedrig sein könnte - aber auch, dass sie zu hoch sein könnte. Die Empfehlung lautet daher: Reduzierte Dosis (30 mg) erwägen, besonders wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist. Apixaban bleibt die sicherste Option.
Gibt es Laborwerte, die man überprüfen sollte?
Normalerweise nicht. DOACs brauchen keine routinemäßige Überwachung. Aber bei extremem Übergewicht (BMI >50 kg/m²) oder wenn unerwartete Blutungen oder Thrombosen auftreten, kann eine Messung der Wirkstoffkonzentration helfen - besonders bei Edoxaban. Es gibt spezielle Bluttests, die das messen können. Diese sind aber nicht standardmäßig verfügbar und werden nur in spezialisierten Zentren angeboten.
